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《天津市医疗保障费用审核管理办法》政策解读
来源:市医保局 发布时间:2024-01-30

一、出台《天津市医疗保障费用审核管理办法》背景是什么?

《天津市医疗保障费用审核管理办法(试行)》自2022年2月1日起施行,有效期2年,将于2024年1月31日失效,按照相关要求,结合我市医保经办业务实际,起草了《天津市医疗保障费用审核管理办法》(以下简称《办法》),为加强医疗保障费用审核管理工作,提升审核管理效能,筑牢医保基金安全第一道防线提供法律依据。

二、制定《天津市医疗保障费用审核管理办法》的政策依据有哪些?

《办法》的主要政策依据包括《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险经办条例》(国务院令第765号)、《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)、《天津市基本医疗保险条例》、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管体制改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)、《国家医疗保障局关于印发〈医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)〉的通知》(医保发〔2022〕12号 )、《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》(医保发〔2023〕25号)等文件。

三、《天津市医疗保障费用审核管理办法》的主要内容是什么?

《办法》共分为总则、职责分工、人员岗位和设施设备配置、联网审核、手工报销审核、风险控制、附则七章三十三条。第一章总则共四条,主要包括制定办法的依据、原则以及审核行为主动接受社会监督等内容;第二、三章共九条,主要对医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构的工作职责和审核人员岗位和设施设备配置进行了描述;第四章共九条,明确了联网审核工作的依据和流程,充分体现了当事人双方应享有的权力和义务,强化依法审核经办;第五章共五条,主要明确了市医保中心、区分中心、城乡居民医保服务中心手工报销审核工作流程、要求等内容;第六章风险控制共两条,突出强调了经办机构应加强内部风险控制;第七章附则共四条,规定了《办法》的起止时间、动态调整等相关内容。

四、医疗保障费用审核模式有什么变化?

相较原试行版本,对标《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》(医保发〔2023〕25号)文件要求,《办法》明确了“明确违规”和发现的疑点问题费用的审核方式,对审核发现的明确违规费用直接拒付,对发现的疑点问题,及时反馈至定点医药机构,由其进行申诉,经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。《办法》确定了联网审核的审核流程,按照初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程实施审核。

五、经办机构重点审核的内容是什么?

(一)联网医疗费用对医保基金可能存在重大安全风险的;

(二)相关单位、部门转办件等提示医保基金可能存在重大安全风险的;

(三)审计、飞行检查发现违法违规行为较为突出的;

(四)其它需要开展重点审核情形的。

六、《办法》什么时候开始实施?

本办法自2024年1月17日正式实施。

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政策原文:市医保局关于印发《天津市医疗保障费用审核管理办法》的通知

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